Thiếu men G6PD

I. ĐẠI CƯƠNG
– Thiếu men G6PD (Glucose – 6 – phosphatase dehydrogenesase) là một bệnh di truyền về men rất phổ biến ở người.
– Thiếu men G6PD là bệnh thiếu máu tán huyết di truyền theo nhiễm sắc thể giới tính kiểu genes lặn, genes mắc bệnh nằm trên nhiễm sắc thể X, do đó thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, bệnh thể hiện nhiều thể lâm sàng khác nhau.
– Giảm hoạt tính men G6PD nên hồng cầu chống oxy hóa kém là nguyên nhân gây tán huyết.
– Bệnh thường gặp ở người châu Á, châu Phi, Địa Trung Hải, hiện thế giới có khoảng 400 triệu người thiếu men G6PD. Tỷ lệ mắc bệnh 3 – 5%.
– Người bị thiếu men G6PD sẽ bị dị ứng rất nặng khi ăn đậu tằm (các tên khác mà cha mẹ cần biết khi mua các sản phẩm từ loại đậu này: Broad Bean, Fava Bean, Faba Bean, Field Bean, Bell Bean, Tic Bean).
– Nếu được phát hiện sớm qua sàng lọc trẻ sẽ được theo dõi tình trạng vàng da sơ sinh và được khuyến cáo để tránh tiếp xúc hoặc sử dụng các thức ăn, dược phẩm có thể gây ra tình trạng oxy hóa mạnh gây hậu quả nặng nề cho sức khỏe.
– Nếu được chẩn đoán thiếu men G6PD, cần nói cho nhân viên y tế biết tình trạng này để họ tránh kê đơn những loại thuốc có thể gây ra những phản ứng nguy hiểm làm ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe.

II. DI TRUYỀN
– Bệnh di truyền genes lặn nhiễm sắc thể giới tính X (do đột biến nhánh dài nhiễm sắc thể X), còn gọi là di truyền chéo và thường gặp ở nam nhiều hơn nữ.

Thiếu men G6PD

– Các tình huống di truyền bao gồm
2.1. Nếu bố không bị bệnh và mẹ là người bình thường nhưng mang genes bệnh:
– Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD là 0%
– Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang genes là 50%
– Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD là 50%
– Khả năng sinh con trai hoàn toàn bình thường là 50%
2.2. Nếu bố bị thiếu men G6PD và mẹ hoàn toàn bình thường (không mang genes bệnh):
– Khả năng sinh con gái bị thiếu enzym G6PD là 0%
– Khả năng sinh con trai bị thiếu enzym G6PD là 0%
– Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang genes bệnh thiếu men G6PD là 100%
2.3. Nếu bố bị thiếu men G6PD và mẹ bình thường nhưng mang genes bệnh:
– Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD là 50%
– Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang genes là 50%
– Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD là 50%
– Khả năng sinh con trai hoàn toàn bình thường là 50%
2.4. Nếu bố và mẹ đều bị thiếu men G6PD:
– Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD là 100%
– Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD là 100%
2.5. Nếu bố không bị thiếu men G6PD và mẹ hoàn toàn bình thường (không mang genes bệnh):
– Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD là 0%
– Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD là 0%

Thiếu men G6PD

III. BỆNH SINH

Thiếu men G6PD

– Men G6PD xúc tác biến NADP+ thành dạng khử NADPH trong con đường pentose phosphate.
– Thiếu enzyme Glucose – 6 – photphate dehydrogenase (G6PD) trong tế bào hồng cầu là nguyên nhân chính gây bệnh thiếu enzyme G6PD.
– Enzyme này đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ các tế bào hồng cầu khỏi bị hư hại và phá hủy sớm.
– Thiếu enzyme G6PD là nguyên nhân dẫn đến thiếu glutathione (do đã sử dụng glutathione vào phản ứng tạo NADPH).
– Glutathione là chất chống oxi hóa có chức năng bảo vệ màng tế bào hồng cầu khỏi các tác nhân oxi hóa.
– Khi lượng glutathione giảm, các enzyme và protein trong hồng cầu bao gồm cả hemoglobin sẽ bị tổn thương do oxi hóa dẫn đến mất cân bằng phản ứng oxi hóa khử, xảy ra liên kết chéo và tích tụ protein trong màng tế bào hồng cầu.
– Các tế bào hồng cầu bị hỏng, mất chức năng, bị tích tụ lại trong lá lách làm lá lách to lên.
– Tế bào hồng cầu bị phá vỡ kéo theo hemoglobin bị phân hủy giải phóng ra nhân hem và globin.
– Hem biến đổi thành bilirubin được vận chuyển trong máu đến gan ở nồng độ cao gây ra vàng da bệnh lý.
– Hemoglobin hư hại cũng được vận chuyển tới thận để đào thải ra ngoài, lượng hemoglobin nhiều có thể bị tích tụ tại thận gây ra tình trạng suy thận.

IV. PHÂN LOẠI THỂ BỆNH
– Theo WHO, bệnh thiếu hụt enzyme G6PD được chia làm 5 nhóm chính dựa theo sự hoạt động của enzyme G6PD so với bình thường trong tế bào hồng cầu (WHO, 1989), có biểu hiện lâm sàng như sau:
+ Nhóm 1: Mức độ bệnh nghiêm trọng (hoạt tính enzyme < 1%) kết hợp với thiếu máu tán huyết mãn tính không có tế bào hình cầu, chức năng hồng cầu bình thường. Nhóm này hiếm gặp trên thế giới.
+ Nhóm 2: Mức độ bệnh nghiêm trọng, hoạt tính enzyme ít hơn 10% so với bình thường, kết hợp với thiếu máu huyết tán cấp tính. Bệnh G6PD thuộc nhóm này gặp ở khắp mọi nơi trên thế giới và phổ biến ở các quần thể châu Á và Địa Trung Hải.
+ Nhóm 3: Mức độ bệnh trung bình, hoạt tính enzym từ 10 – 60% so với bình thường chỉ xảy ra thiếu máu tán huyết khi tiếp xúc với các tác nhân oxi hóa.
+ Nhóm 4: Mức độ bệnh nhẹ, hoạt tính của enzym từ 60 – 90% so với bình thường, bệnh hiếm gặp trên thế giới.
+ Nhóm 5: Không tán huyết, hoạt tính của enzym lớn hơn 110% so với bình thường, bệnh hiếm gặp trên thế giới.
– Trong đó thiếu enzyme nhóm 1 dẫn tới thiếu máu do tán huyết mãn tính, tuy nhiên trường hợp này là hiếm.
– Đa số người mắc bệnh thiếu enzyme thuộc nhóm 2 và 3, tuy nhiên những người này có khả năng chống chịu với bệnh sốt rét cao hơn so với người bình thường (theo nghiên cứu của Tripathy and Reddy 2007).

IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀM BÙNG PHÁT BỆNH
– Thực tế người bị thiếu men G6PD sẽ có cuộc sống hoàn toàn bình thường, tuy nhiên sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi sử dụng một số loại thức ăn, dược phẩm có khả năng oxy hóa. Thông thường tình trạng này xảy ra do những nguyên nhân sau:
+ Bị bệnh, kể cả những bệnh do nhiễm trùng hoặc nhiễm virus.
+ Uống một số loại thuốc giảm đau, hạ sốt có chứa aspirin hoặc phenacetin.
+ Các loại kháng sinh thuộc nhóm sulfonamide và sullfone.
+ Các thuốc kháng sốt rét như quinine, chloroquine, primaquine và các loại thuốc kháng sốt rét khác mà trong tên gọi có chữ “quine”.
+ Một số loại thuốc hay sử dụng như vitamin K, xanh methylen dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu.
+ Ăn một số thức ăn làm từ đậu tằm.
+ Tiếp xúc với một số chất gây oxy hóa như viên long não (băng phiến).

V. LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu G6PD được chia ra thành ba loại là:
5.1.Vàng da sơ sinh
– Ở những trẻ bị bệnh thiếu enzyme G6PD bẩm sinh, nguy cơ mắc bệnh vàng da sơ sinh lớn hơn nhiều so với những đúa trẻ bình thường.
– Các cơ chế và lý do tại sao thiếu hụt G6PD gây tăng hàm lượng bilirubin trong máu ở trẻ sơ sinh vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ.
– Tình trạng tăng bilirubin máu có lẽ là xảy ra do sụt giảm bilirubin kết hợp và khả năng thanh lọc của gan làm tăng bilirubin gián tiếp.
– Những trẻ bị thiếu enzyme G6PD và mang đột biến trên vùng khởi động của genes uridine diphosphoglucuronate glucuronosyltransferase-1 (UDPGT – 1) sẽ rất dễ tăng bilirubin máu thứ phát do giảm khả năng thanh lọc bilirubin của gan.
5.2. Thiếu máu do huyết tán cấp tính (AHA)
– Người bị bệnh thiếu enzyme G6PD có thể có các triệu chứng AHA do sự phản ứng với ba loại nguyên nhân sau: Ăn đậu tằm, bị nhiễm trùng và các loại thuốc có chất oxy hóa.
– Các bệnh nhiễm trùng gây tan máu thường gặp nhất là viêm gan A và B, cytomegalovirus, viêm phổi và sốt thương hàn.
– Các loại thuốc có chứa chất oxy hóa sẽ làm oxy hóa hồng cầu và cuối cùng phá hủy nó ở những bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD.
– Xét nghiệm máu trong giai đoạn huyết tán cấp tính ở người bị thiếu enzyme G6PD sẽ có thể thấy các thể Heinz.
– Sau khi tiếp xúc với các chất oxy hóa, quá trình huyết tán bắt đầu với cảm giác khó chịu, suy nhược, đau bụng hoặc thắt lưng.
– Sau một khoảng thời gian vài giờ đến 2 – 3 ngày, bệnh nhân có biểu hiện vàng da và nước tiểu đậm màu, do hemoglobin niệu.
– Tình trạng huyết tán cấp tính điển hình xảy ra vào khoảng 24 – 72h sau khi tiếp xúc và giảm dần trong vòng 4 – 7 ngày nhưng tình trạng này sẽ không tiếp tục xảy ra dù người bệnh vẫn bị nhiễm trùng hoặc sử dụng các thức ăn hoặc thuốc gây oxy hóa.
– Trong điều kiện chức năng gan bình thường, tình trạng vàng da sẽ không xảy ra cho đến khi trên 50% hồng cầu bị huyết tán.
– Khi người mẹ cho con bú sử dụng các loại thuốc có chứa chất oxy hóa mà đứa trẻ đó bị bệnh thiếu enzyme G6PD, thì đứa trẻ đó rất có khả năng sẽ bị tan máu cấp tính do chất oxy hóa đi từ ruột người mẹ tới sữa và sang con.
5.3. Thiếu máu do huyết tán mãn tính (CNSHA)
– Chỉ có một số rất ít các trường hợp bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD có triệu chứng thiếu máu do huyết tán mãn tính mà ở mức độ nghiêm trọng.
– Trong trường hợp này, người bệnh luôn là con trai.
– Tình trạng này thường được gây ra bởi một loại genes đột biến không thường xuyên và tan máu xảy ra trong quá trình trao đổi chất bình thường của hồng cầu.
– Ở trẻ nhỏ bị thiếu enzyme G6PD, lá lách thường phát triển lớn, và nếu lá lách vẫn phát triển lớn bất thường thì sẽ có thể gây nên các khó chịu trong cơ thể hoặc lá lách hoặc cả hai.

VI. CẢNH BÁO LÂM SÀNG
– Trẻ thiếu men G6PD có thể bị vàng da nặng và kéo dài có thể làm tổn thương não do đó cần được theo dõi và điều trị.
– Một số trường hợp thiếu men G6PD có thể xảy ra tình trạng thiếu máu tan huyết nặng do ăn thức ăn, sử dụng thuốc hoặc tiếp xúc với các chất gây oxy hóa.

VII. ĐIỀU TRỊ

Thiếu men G6PD

– Điều trị bệnh thiếu enzyme G6PD từ các đặc điêm lâm sàng:
+ Vàng da sơ sinh: Sử dụng liệu pháp chiếu đèn, khi nồng độ biliburin > 300 µmol/L thì cần truyền máu (Xem bài vàng da tăng bilirubin gián tiếp để biết thêm chi tiết).
+ Thiếu máu do tan huyết cấp tính (AHA): Truyền máu, nếu bệnh nhân có biểu hiện suy thận cấp tính, cần tiến hành chạy thận nhân tạo.

VIII. PHÒNG BỆNH
– Bệnh thiếu enzyme G6PD là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, do vậy, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp hai lần nữ. Vì vậy trước khi kết hôn nên đi kiểm tra tình trạng enzyme G6PD trong cơ thể của cả hai người để hạn chế sinh con mắc bệnh.
– Những cặp vợ chồng có người vợ mắc bệnh, nếu con sinh ra là con trai thì nguy cơ mắc bệnh là 100 %.
– Thực hiện xét nghiệm bệnh này tốt nhất nên tiến hành với cả người thân gần kề của bệnh nhân, cụ thể là anh chị em ruột hoặc cha mẹ, vì có thể người vợ hoặc chồng bình thường nhưng mang gene bệnh, sự kết hợp giữa hai vợ chồng rất có thể sinh ra con bị bệnh.
– Người bị thiếu enzyme G6PD sẽ có cuộc sống hoàn toàn bình thường nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
– Chi tiết danh sách thuốc an toàn và không an toàn đối với người bị bệnh thiếu enzyme G6PD có thể tham khảo từ hình dính kèm. Người bị bệnh cần lưu ý theo danh sách để tránh các cơn tan máu đột ngột.
– Giáo dục bệnh nhân và gia đình:
+ Gia đình của người bị thiếu men G6PD và bản thân người này cần được hướng dẫn để tránh các thuốc và tiếp xúc với những hóa chất có thể gây ra tình trạng thiếu máu tan huyết.
+ Khi trẻ được chẩn đoán thiếu men G6PD, nhân viên y tế sẽ cung cấp tờ rơi, danh sách thuốc và hóa chất cần tránh được in trên giấy cứng khổ nhỏ để tiện lưu giữ. Danh sách này luôn có sẵn và cung cấp miễn phí tại các cơ sở y tế có chương trình sàng lọc sơ sinh.
+ Bố mẹ của trẻ bị thiếu men G6PD, người bị thiếu men G6PD cần thông báo ngay cho bác sĩ tình trạng thiếu men G6PD khi đi khám bệnh để bác sĩ tránh kê toa các thuốc có thể gây thiếu máu tan huyết.
+ Luôn luôn giữ bên mình danh sách các thuốc không được sử dụng và các hóa chất cần tránh tiếp xúc.
+ Không nên tự dùng thuốc, cần hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi sử dụng thuốc.
– Dưới đây là một số loại thuốc và hóa chất phổ biến cần chú ý :
+ Không dùng các thuốc:
* Primaquine, chloroquine, pamaquine và pentaquine dùng trong điều trị sốt rét.
* Nitrofurantoin dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
* Nalidixic acid, ciprofloxacin, norfloxacin: Thuốc kháng sinh nhóm quinolon, chống vi khuẩn ưa khí gram âm.
* Niridazole trước đây dùng để điều trị bệnh sán máng (Schistosomiasis).
* Xanh methylene dùng trong điều trị sốt rét, nhiễm độc CO (carbon monoxide), KCN (kali cyanid).
* Chloramphenicol kháng sinh kháng vi khuẩn kỵ khí gram âm và gram dương.
* Phenazopyridine thường được phối hợp với kháng sinh để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu do có tác dụng giảm đau tại chỗ khi được bài tiết qua đường tiểu.
* Vitamin K phòng ngừa và điểu trị xuất huyết.
* Vitamin C thuốc bổ
* Các loại kháng sinh thuộc họ sulfonamide như:
> Sulfanilamide, sulfamethoxypyridazine, sulfadimidin, sulfapyridine, sulfamerazine có tác dụng kháng khuẩn.
> Sulfacetamide dùng ngoài da để điều trị mụn, viêm tuyến bã.
> Sulfamethoxazole thường được phối hợp với trimethoprim (Bactrim) để điều trị nhiều loại nhiễm trùng.
+ Tránh tiếp xúc với một số hóa chất như:
* Viên long não (băng phiến).
* Naphthalene dùng để tổng hợp viên long não và được sử dụng trong nhiều lãnh vực công nghiệp khác.
* Cần phải hỏi ý kiến bác sĩ khi sử dụng các thuốc đã được liệt kê hình đính kèm.